木漏れ日の影

初診のご予約フォーム

New Patient Appointment Form

初診のご予約について

  • 不妊外来の初診は患者さまと時間をとってお話をさせていただくため原則完全予約制です。
  • 事前に問診表をダウンロードし、必要事項をご記入の上ご持参ください。スムーズなご案内が可能です。
  • 不妊外来は保険診療ですので当日は必ずマイナンバーカードをお持ちください。
  • 当日の予約外で来られる場合は、必ずご連絡ください。
  • 当日の予約をキャンセルされる場合は、必ずご連絡ください。
  • ご不明な点がございましたら、受付(電話:06-6341-1556)までご相談ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。必須の項目は必須入力項目です。

    ※姓名の間には空白をご入力ください。

    ※姓名の間には空白をご入力ください。

    ※携帯メールでドメイン指定受信を設定されている場合、許可するドメインに「hart.or.jp」を追加してください。

    お返事方法

    ご希望日必須

    ご希望時間必須

    ご希望日(第2希望)

    ご希望時間(第2希望)

    ご希望日(第3希望)

    ご希望時間(第3希望)

    ※ご希望日時は予約確定ではありません。内容を確認のうえ、当院より改めてご連絡いたします。